医疗纠纷，或者与医院打官司可能是每个律师或多或少曾经遇到或接触过的事情。在工作之中或茶余饭后，常常听到有人叙述某某患者因医院救治措施不当，导致病情加重或死亡；某某医院因用药或输血错误而引发纠纷。由于此类负面消息传播较快，造成医院和病人之间越来越不信任，医患矛盾也越演越烈，致使社会上的各种医闹事件也频频发生。为此，医院和患者的纠纷也逐年增多。

　　笔者从事律师工作近二十多年，过去从未办理过医疗纠纷案件，对此类案件的认识也仅限于“医疗事故鉴定”，“举证责任倒置”等知识点上。

　　2015年６月，本人接触了一起医疗纠纷案件，在近一年的准备、申请司法鉴定、法院开庭、重新申请鉴定过程中，得出了一些认识和体会，供大家分享。

　　2015年３月27日，奚某身体不适，到距家较近的某小医院就诊。医院发现他意识不清，呼吸困难等症状后，便立即通过120送到甘肃某大型三甲医院急症科。经多名专家会诊，最后诊断出他的疾病为肝脓肿。自2015年３月29日起，重症监护室对症治疗，患者奚某病情基本稳定，意识恢复。

　　2015年4月8日，医院将病人由重症监护室转入消化科继续治疗。转入消化科后，奚某的病情开始反复，出现了持续的高烧体征，并伴有头痛和呕吐；意识也出现了问题，回答不切题，吐字模糊。但医院对此症状没有给予足够的重视，除一般抗菌和支持疗法外，对于高烧体征仅进行简单的物理降温。

　　2015年4月17日晚，患者再次出现昏迷，并在4月1８日起失去自主呼吸。虽医院全力进行抢救，但病情已不可逆转，无任何缓解可能。４月28日，医院发出《病危通知书》，确定病情已发展为感染性休克，多器官功能障碍综合症，化脓性脑膜脑炎，脑疝，电解质代谢紊乱等多种疾病。病人仅靠呼吸机维系生命体征。6月4日，病人奚某去世，年仅53岁。

　　患者的疾病为肝脓肿，医院也主要针对肝脓肿进行治疗。但小小的肝脓肿却导致病人死亡。奚某的家人，朋友等都对医院的诊疗产生强烈质疑。认为医院存在严重过错，病人的去世和医院的诊疗错误有直接的因果关系。

　　患者死亡后，家属将全部病例封存，并依照规定向甘肃省第三方医疗纠纷人民调解委员会申请调解。由于双方无法达成意见，最终家属决定，将甘肃XXX医院告上法庭。

　　一、案件的性质和案由

　　本案为医疗纠纷，人们通常会将此类医患纠纷理解为医疗事故纠纷。对于医疗事故问题，国务院曾在2002年颁布了《医疗事故处理条例》，该条例为国内处理医疗事故最早的法律依据。

　　2003年１月，最高人民法院颁布了“关于参照《医疗事故处理条例》审理医疗纠纷民事案件的通知”。随后，部分省市高级人民法院也下发了关于审理此类纠纷案件的一些意见，如北京市高级人民法院《关于审理医疗损害赔偿纠纷案件若干问题的意见（试行）》等。上述法律法规确定了在审理类似医疗纠纷案件中，法院应参照国务院《医疗事故处理条例》进行。即如果需要医疗鉴定的，须由法院委托当地的医学会组织专家鉴定。案件的案由可定为“医疗事故损害赔偿纠纷”。

　　2013年4月8日，最高人民法院以法释〔2013〕7号文废止了2003年颁布的“关于参照《医疗事故处理条例》审理医疗纠纷民事案件的通知”。自此，法院受理的医疗纠纷案件不再参照国务院“条例”进行处理。法院对此类纠纷的性质也不会认定为“医疗事故纠纷”。对于此类案件的法律适用，法院主要依民法通则、侵权责任法，及最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》进行。在审理过程中，如果需要鉴定，法院将不再通过当地医学会组织医疗专家鉴定，法院会委托有资质的司法鉴定机构进行司法鉴定。

　　患者奚某的去世，很容易被人理解为可能是医院的“医疗事故”造成。但依目前的法律规定，该案的案由应该是“医疗损害责任纠纷”，或“医疗损害赔偿纠纷”，而非“医疗事故损害赔偿纠纷”。

　　二、患者的原发疾病及正确的诊疗办法

　　据悉，患者奚某在单位历年组织的身体检查中，从未发现患有任何严重疾病。

　　2015年３月27日，患者因身体不适赶到医院就诊。医院通过病理分析，确定所患疾病为“肝脓肿”。

　　肝脓肿是由细菌、真菌等多种化脓性细菌侵入肝脏，造成局部肝组织炎症，坏死，液化，脓液积聚而形成的肝内化脓性感染。临床上主要以寒战、高热、肝区疼痛、肝大和局部压痛为主要表现形式。此类疾病如果不能及时救治或救治不利，可能会造成全身感染，并最终导致死亡。

　　对于此类疾病的治疗方法，我们可从有关资料和网上查阅。国内最为权威的《实用内科学》（第14版）叙述，对于肝脓肿的治疗主要有三种，（一）药物，一旦考虑为细菌性肝脓肿，须尽早使用抗生素治疗，要坚持足量，全程的用药原则，防止耐药性的产生；（二）Ｂ超引导下经皮肝穿刺抽脓或置管引流术；（三）外科手术治疗。

　　目前，国内医院主要采用抗生素治疗，全身支持疗法，补充营养，纠正水电解质平衡，物理降温，及Ｂ超引导下肝穿刺引流术等方式进行治疗。只要遵循了上述治疗办法，肝脓肿完全可以治愈。

　　对于此类医疗纠纷案件，代理律师在向法院递交诉状之前，应学习和了解疾病的病因、病情、临床表现等基础医疗知识；要掌握和基本知道此类疾病应采取的诊疗方法。由此，便能对医院的诊断及治疗是否正确作出初步的判断。

　　三、医院的诊疗及过错的推定

　　诊疗，也即“诊疗活动”。卫生部曾在《医疗机构管理条例实施细则》规定，“诊疗活动是指通过各种检查，使用药物、器械及手术等方法，对疾病作出判断和消除疾病、缓解病情、改善功能、延长生命、帮助患者恢复健康的活动”。

　　医院及医务人员在诊疗过程中，如果违反了医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规等规定，自然会被认定存在过错，这种过错如果给患者造成损害，医院要承担赔偿责任。

　　《最高人民法院民事案件案由规定理解与适用》中规定：“医疗损害赔偿纠纷，是指医疗机构在诊疗护理工作中，因医务人员诊疗护理过失，直接造成病人死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍事故而引起对受侵害人的赔偿纠纷”。

　　本案患者因“肝脓肿”住院治疗，但最后却死在医院。医院的诊疗是否违反了“诊疗护理规范、常规等规定”，医院是否遵循了《实用内科学》有关肝脓肿诊疗的原则。这些问题是判断医院是否存在过错的关键。

　　律师要代理医疗纠纷案件，首先要了解医院病历的构成。笔者在准备诉讼及证据材料时，查阅了当时封存和复制的所有病历档案。

　　医院的病历分为客观病历和主观病历。客观病历主要包括门诊病历、住院志、医嘱单、化验单、医学影响检查资料、检查同意书、护理记录等能够客观记载病人实际病情的资料。而医生的用药主要通过医嘱单进行。

　　医嘱单是医生根据病情和治疗的需要，对病人用药、化验等方面的指示，其主要内容为各种检查和治疗、药物名称、剂量和用法、起始、停止时间等。

　　医嘱单可分为长期医嘱和临时医嘱。长期医嘱指医生开医嘱时起，有效时间24小时以上，可连续遵循，当医生注明停止时间后即失效。长期医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。临时医嘱指一次完成的医嘱，诊断性的一次检查、处置、临时用药，有效时间在24小时内。

　　医院的主观病历主要包括讨论记录，医师查房记录，会诊意见，病程记录等反映医师对病情的主观认识和观点。

　　本案患者是以“发热待查，意识障碍，呼吸循环衰竭”等症状收住入院，医院确定为肝脓肿。那么医院对患者的诊断是否误诊，用药是否合适，代理人只能通过查阅病历寻找证据。

　　经咨询医务人员及查阅医学资料，在对照了医院的相关病历档案后，笔者推定甘肃XXX医院在诊疗患者的过程中存在过错。

　　（1）违反了全程用药的原则

　　肝脓肿经确诊后就应全程使用抗生素治疗，自发现疾病至基本康复。经核实医院的医嘱单，发现医院在使用抗生素方面存在过“中断”。

　　患者奚某在重症监护室时，医院一致使用抗生素治疗。但当患者转入消化科后，笔者发现前三天的长期医嘱单没有抗生素的任何记载，消化科是在病人转入后的第四天才开始使用抗生素，说明医院抗生素用药存在过“中断”，违反了全程用药的原则。

　　（2）抗生素药物的更换违反了规定

　　患者在重症监护室时，医院使用的抗生素为“万古霉素”，该药物为目前顶级抗菌药物，也被称为“最后的机会”。当时情况危机，使用“万古霉素”并无不当，且效果明显。

　　患者转入消化科后，医院中断了抗生素用药，在没有化验确定病人已对“万古霉素”产生耐药的情况下，医院为患者更换了抗生素药物，医院用“舒普深”替代了“万古霉素”。“舒普深”为第三代头孢，在药物的疗效方面，“舒普深”显然不及“万古霉素”。

　　对于抗菌药物的使用问题，国家卫生部曾颁布过《抗菌药物临床应用指导原则》，《抗菌药物临床应用管理办法》。要求使用抗生素时，要考虑药物的适应症，要进行细菌培养和药敏实验，要根据病原菌种类选择用药，否则会导致病情迁延，治疗失败。被告医院在４月11日至17日治疗过程中，盲目更换抗生药物，导致患者的疾病进一步加重。

　　（3）医院存在误诊的可能性

　　患者住院后，医院主要围绕“肝脓肿”进行治疗，包括用药，物理降温，及“肝穿刺活检术”“肝穿刺引流术”等。但患者最后却因“化脓性脑膜脑炎，脑疝，肝脓肿，感染性休克，多器官功能障碍综合症，电解质代谢紊乱”等病因去世。也可以说病人除肝脓肿外，很有可能还患有严重的脑膜炎等病症，否则病情不可能很快发展致脑疝和多器官功能障碍综合症，但医院却疏忽和误诊了。

　　相关医学资料显示，脑膜炎的主要症状为高热、寒战、头痛、呕吐，伴有意识不清，颅内高压等。医院的“护理报告”以及家属的回忆证实，患者在消化科治疗后期的主要症状符合脑膜炎病的基本特征。

　　患者刚住院时，医院曾组织各科专家进行会诊，神经内科的医师认为，应考虑为病毒性脑膜炎，建议用抗病毒，激素，降颅内压等方式治疗。但在消化科的治疗过程中，患者在出现明显的高烧、头痛，呕吐，意识模糊等符合病毒性脑膜炎特征的症状时，医院却没有进行充分的注意，忽视了神经内科医生有关脑膜炎的诊疗建议，也未再次进行腰椎穿刺脑脊液检查，从而耽误了治疗时间。病人的去世很可能与医院的误诊有直接的因果关系。

　　四、原告的诉请及司法鉴定

　　推定医院存在过错，要求其承担责任，自然须法律诉讼方式进行。通过法院的判决，确定医院存在过错，由此可要求医院承担医疗费、陪护费、住院伙食补助费、交通费、精神损害抚恤金等损失。如果医院的过错造成人员死亡，医院还须承担死亡赔偿金，丧葬费等。对于赔偿的具体数额，现行的法律法规都做了较为严格的限定。

　　对于此类案件的审理，法院主要适用的法律有《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》，民法通则，侵权责任法等。

　　但是，要求法官支持上述诉请，前提必须证明医院的诊疗存在过错。

　　医疗纠纷不同与其他民事案件，法官无法对起诉书上所叙述的医院过错，以及法庭上出示的证明医院存在问题的证据作出正确判断。法官不是医生，不是医疗专家。法院对事实的认定主要依赖于司法鉴定机构出具的鉴定意见。鉴定意见认为医院有过错，法院就判定医院承担过错责任；鉴定意见认定医院的参与度为25％，法院就判定承担25％的责任。

　　司法鉴定是鉴定人员运用科学技术或者专门知识对诉讼涉及的专门性问题进行鉴别和判断而得出的结论。司法鉴定仅仅是鉴定人向法庭提供的一项鉴定意见，他仅仅代表一家之言，有可能正确，也有可能错误。

　　本案起诉后，经法院委托，当地的某司法鉴定机构对案件事实开始组织鉴定，鉴定的主要事项为，（1）甘肃XXX医院的医疗诊治行为是否存在过错；（2）医院的诊疗过错与患者的死亡结果之间是否存在因果关系；（3）如果医院有过错，且存在因果关系，过错责任的比例为多少。

　　鉴定机构收取的送检材料为双方提交的医院所有病历，起诉书及陈述书等。

　　三个月后，鉴定机构作出了《司法医学鉴定意见书》。意见书认为：（1）患者所患疾病复杂、危重，其死亡后果与其所患原发疾病有关，与院方的诊疗过错无直接因果关系；（2）院方在使用抗生素治疗方面，存在“中断”现象，没有遵循全程用药的原则，存在过错；（3）院方过错的参与度为25％。

　　首先，鉴定意见书肯定了笔者起初判断的医院抗生素用药存在“中断”的情形。可是，意见书却认为医院的诊疗行为与患者死亡之间不存在因果关系。

　　笔者认为，这份鉴定意见书对患者病情的叙述不够客观、公正，如果法院采用该份鉴定意见进行判决，对患者和其家人都将不公。对此，应当要求鉴定人员出庭作证，并申请重新鉴定。

　　五、鉴定人员的出庭作证和申请重新鉴定

　　申请鉴定人员出庭作证是法律赋予当事人的一项权利。我国民事诉讼法规定，“当事人对鉴定意见有异议或者人民法院认为鉴定人有必要出庭的，鉴定人应当出庭作证。经人民法院通知，鉴定人拒不出庭作证的，鉴定意见不得作为认定事实的根据”。

　　《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》（法释〔2001〕33号）也规定了对于法院委托鉴定机构作出的鉴定结论有异议的，可重新提出鉴定的几种情形。

　　如果认定鉴定意见确实存在错误，为了让法官更清晰地了解案件事实及本案涉及的医学知识，以期达到法官同意重新鉴定的目的，申请鉴定人员出庭非常必要。

　　对鉴定人员的询问及对鉴定意见的质证，可围绕下列问题进行。

　　（1）司法鉴定许可证和司法鉴定人执业证

　　国家对司法鉴定机构和司法鉴定人员设定了准入制度。达到一定的条件，并经省级司法行政机关审核登记，就可取得《司法鉴定许可证》，和《司法鉴定人执业证》。

　　《司法鉴定许可证》注明了鉴定机构的业务范围。许可证的有效期一般是五年。

　　司法鉴定机构通常由法院进行委托，鉴定机构的许可证和鉴定人员的执业证一般不会存在问题。

　　但是，鉴定人员具有执业证书，并不意味他对某项鉴定事务具有执业资格。对于法医鉴定，应首先核实鉴定人的执业种类。目前法医鉴定执业可分为五类，分别为法医病理鉴定；法医临床鉴定；法医精神病鉴定，法医毒物鉴定和法医物证鉴定等。本案适用的执业类别应是法医临床鉴定。

　　《司法鉴定人执业证》注明了鉴定人员的执业类别。如果发现出庭作证的鉴定人员的执业类别为法医病理鉴定，或法医毒物鉴定，而非本案所需要的法医临床鉴定，说明鉴定人员并不具备鉴定执业资格。

　　实践中，法官和代理律师往往忽视了鉴定人员的执业类别。

　　（2）鉴定程序的合法性

　　对于鉴定程序问题，司法部颁布了《司法鉴定程序通则》，也下发了《关于印发<司法鉴定文书规范>和<司法鉴定协议书（示范文本）>的通知》，通知规定了鉴定意见书的格式要求。

　　《司法鉴定程序通则》强调的是独立，客观，公正地完成鉴定事宜。鉴定意见一定是具有合格资质的鉴定人作出的判断。但本案的鉴定意见书却叙述，“组织专家对案件进行会鉴讨论，并得出如下结论”。《司法鉴定程序通则》并无专家会鉴制度的规定。本案参加会鉴讨论的专家也未必都有执业资格。这显然与“程序通则”规定不符。

　　《司法鉴定程序通则》规定的鉴定期限为一个月，自接受委托开始，需要延长的，经负责人批准可再延长一个月。但本案的鉴定时间却达三个月，违反了“通则”的规定。

　　《司法鉴定程序通则》也规定了鉴定人员应当回避的情形。从事法医临床鉴定的人员所学的专业应该为医学，或更确切的说是临床医学。通常，医院大夫的信息会在医院的宣传栏或科室的走廊进行张贴。鉴定人可能会与医院的临床大夫是一个学校毕业；可能是同学、或校友；可能他们之间早已相识。鉴定人员出庭作证时，应询问是否与案件所涉及到的大夫有利害关系，是否存在应回避而未进行回避的情形。

　　（3）应对鉴定意见的专业性问题进行询问，从而确定鉴定意见是否客观，公正

　　医疗行为具有高度的专业性，鉴定人员是否能够判断出医院的诊疗过错取决于鉴定人所具备的专业知识和临床经验。但鉴定人可能是由鉴定机构负责人随意指定的，鉴定人员未必对须鉴定的事项有足够的知识和经验。

　　本案进行鉴定及出庭作证的鉴定人系当地某医院的中医骨科医生，他对案件有关脑系和消化等疾病专业知识的回答显然不够准确。

　　如，鉴定意见认为，患者的死亡是由其原发疾病所致。但鉴定人在回答什么是原发疾病时，将患者在医院第二次昏迷时出现的症状认定为原发疾病。他认为病人起初住院时，就患有感染性休克，多器官功能障碍综合症，化脓性脑膜炎，脑疝等疾病，并直至死亡。

　　开庭过程中，代理人也曾询问鉴定人员，被告医院是否在抗生素用药存在过错。起初医院使用顶级的“万古霉素”，后改为第三代头孢“舒普深”，这种改变是否违反抗生素药物的使用规范。对此，鉴定人员答复为，医院在抗生素使用方面存在“中断”，构成过错，但改变抗生素用药并不违反如何规定。显然，鉴定人员对于卫生部颁布的《抗菌药物临床应用指导原则》，《抗菌药物临床应用管理办法》及抗生素使用时的注意事项并不十分了解。

　　另外鉴定人员认为，患者自住院以来，其疾病十分“凶险”，“危重”。他的主要理由为，患者自开始住院，一直处于“中度昏迷”状态。可医院的“病程记录”和“护理报告”却清楚地记载，患者从住院的３月29日至４月17日意识清楚，对答切题。说明鉴定人并没有仔细阅看和研究送检材料及相关病历，鉴定过程敷衍，草率，鉴定人员专业知识欠缺。这种鉴定人出具的鉴定意见自然漏洞百出。

　　通过对鉴定人员的询问和质证，能使法官更准确地判断鉴定人员是否专业，是否带有倾向性；法官能够确定鉴定意见是否客观公正，是否符合逻辑性。自然法官就能决定是否同意重新鉴定的申请。

　　要做到这一点，代理人必须要前期进行充分地准备，要了解案件所涉及的医学知识；要知道涉案疾病的诊疗护理规范、常规；要吃透“鉴定意见书”的确切含义及鉴定程序的有关规定。

　　鉴定人员必须出庭作证，这是修订后的民事诉讼法的新的规定，这显示了中国法制的进步。在患者和一些大型医院强烈不对等的医疗纠纷案件中，在鉴定意见可能存在不公的情况下，申请鉴定人员出庭作证显得十分必要。

　　医疗纠纷因医院的医疗行为而产生，医疗纠纷案件具有一定的特殊性和复杂性。我们不能否认医疗行为具有的高度专业性。医疗行为以拯救生命和保障健康为目的，但采用的诊断、治疗方法可能还具有很高的风险性。我们不能否认人类个体之间存在极大的差异，医疗专业人士会遇到许多无法预知，无法解释和无法控制的情况。但是，医院不能以能力不足作为免责的事由，医院的医生不能对病人的病情懈怠，医院不能违背诊疗护理规范和常规，毕竟人的生命权和健康权大于一切。

　　基于上述原因，我们认为甘肃XXX医院在对患者疾病的诊疗存在过错。甘肃XXX医院应当因其过错承担其应有的责任。我们相信法院一定会作出公正的判决。

　　让笔者感到非常欣慰的是，在此篇文章截稿前，受理案件的法院打来电话，法院已同意重新鉴定的申请。

　　希望新的鉴定机构能作出正确的鉴定结论。

　　（注：本文对一些医学知识及疾病的认识和说明仅代表个人的意见）