随着国家医疗保障体系的健全完善，医保的覆盖面（95%、13.61亿人）和基金规模（3.1万亿元）不断扩大，风险点也随之增加，诈骗医疗保障基金违法犯罪高发多发。今年4月9日，公安部会同国家医保局、国家卫健委等部门联合部署开展依法打击欺诈骗保专项整治行动，截至9月底，全国公安机关共打掉犯罪团伙251个，抓获犯罪嫌疑人3819名，破获诈骗医保基金案件1246起，追缴医保基金2.3亿元，联合医保部门关停处置医药机构277家。这些花样百出的医保诈骗行为，要承担何种法律责任呢？

　　一、医保诈骗行为可追刑责

　　关于医保诈骗行为我国规定了行政处理和刑事责任，行政处理主要规定在《中华人民共和国社会保险法》《劳动保障监察条例》和《医疗保障基金使用监督管理条例》。国务院以单行法形式出台、于今年5月1日起正式施行的《医疗保障基金使用监督管理条例》作为我国医疗保障领域首部行政法规，对于医疗保障基金的使用和监督管理及法律责任作出了明确规定，为老百姓的“看病钱”“救命钱”划出了不能触碰的“红线”和“底线”。

　　《中华人民共和国社会保险法》第87条和第88条规定，社保经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社保服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社保基金支出或者个人以上述方式骗取社保待遇的，由社保行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；属于社保服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。除了社保经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社保服务机构以及参保个人外，《劳动保障监察条例》第27条规定了用人单位骗取社会保险的法律责任。用人单位申报应缴纳的社会保险费数额时，瞒报工资总额或者

　　职工人数的，由劳动保障行政部门责令改正，并处瞒报工资数额1倍以上3倍以下的罚款。骗取社保待遇或者骗取社保基金支出的，由劳动保障行政部门责令退还，并处骗取金额1倍以上3倍以下的罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

　　对于骗取社会保险的刑事责任，我国以立法解释的形式规定：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于我国刑法第266条诈骗罪中所规定的诈骗公私财物行为。根据法律规定，诈骗公私财物，数额较大的，处3年以下有期徒刑、拘役或管制，并处或者单处罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处3年以上10年以下有期徒刑，并处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处10年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。

　　二、医保诈骗犯罪的表现形式

　　1、医保诈骗中的患方行为

　　在犯罪实务中，医保诈骗中的患方的行为主要表现为：冒用医保卡型诈骗、超量配药型诈骗、伪造医疗凭证型诈骗以及非医保费用使用医保基金支付型诈骗四种行为。其中，前三种诈骗行为的共同特征是：一、涉案人数广；二、行为人具有非法骗取、套取社会基本医疗保险基金的主观故意；三、非法骗取、套取社会基本医疗保险基金的行为具有可重复性、隐蔽性。而非第四种诈骗行为的特征是：一、涉案人数较少，主要为受治疗的受伤者等；二、行为人主观上意在通过欺骗社会基本医疗保险基金来补救自身支付的医疗费，以减少利益损失；三、此类社会基本医疗保险基金诈骗行为往往具有单次不可重复性。

　　综上所述，涉及患方的犯罪案件数量居高不下、具体情况复杂，社会影响颇大，应得到各方各界重点关注[1]。

　　2、医保诈骗中的医药方行为

　　医保诈骗中的医药方包括定点医疗机构、定点药店以及相关工作人员。此外，在医患合谋型医保诈骗中，患者一方往往是借助定点医疗机构、定点药店等医药方的帮助来实现骗取社会保险基金的犯罪目的，因此，医患合谋型医保险诈骗行为也应囊括其中。[2]

　　参照检索到的相关案件裁判文书，可以将医药方的诈骗行为分为三大类，分别为虚构事实型诈骗、隐瞒真相型诈骗、过度医疗型诈骗。具体而言，虚构事实型诈骗即“无中生有”型诈骗，主要表现为虚增医疗费用、医保卡套现等手段；隐瞒真相型诈骗即“瞒天过海”型诈骗，包括以药易物、串换药物等手段；过度医疗型诈骗即“顺手牵羊”型诈骗，不仅造成了国家社会保险基金的大量流失，还给参保患者带来不必要的身体损害和精神伤害，主要有小病大医、过度用药、延长住院等手段。

　　医药方的上述诈骗行为，行为人往往会混杂实施，这大大增加了实务中对这一类诈骗行为的甄别及处理难度。同时，医药方的诈骗行为有着不同于其他群体医保诈骗行为的显著特征，具体表现为：一、涉案主体以基层民营定点医疗机构居多；二、涉案单位以非法牟利的犯罪动机居多，包括“完成业务指标”、“增加医院创收”、“稳定医院病人数量”等犯罪动机；三、涉案犯罪形态多为共同犯罪，具有明显的预谋性。

　　三、医保诈骗的刑事责任

　　1、患方实施医保诈骗应当承担的刑事责任

　　1）冒用医保卡型诈骗行为

　　医保卡中包括个人账户累计的私益资金和统筹账户中医保专用的公益基金。近年来，许多城市开始倡导“医保家庭共济”式的医保卡个人账户的使用方式。而从医保卡中的公益资金属性来看，借用、冒用他人医保卡的行为，具有非法侵占社会基本医疗保险基金的犯罪目的。

　　司法实践中，冒用他人医保卡主要有三种情形。

　　第一种情形，患方没有认识到医保卡内资金的重要性，将医保卡出借于他人。原则上，患方除了用于支付自身疾患医治费用之外，无权将此卡转让、出借他人。但在实务中，如果患方以卡内的的个人账户金额度为限出借医保卡的话，鉴于行为人与患者主观上并无非法骗取保险基金的目的，仅存在对医保卡认识不足的主观过失。因此在司法实践中对这种出借医保卡的行为，多以停止支付社会基本医疗保险待遇、罚款等行政责任为限进行法律制裁，不以犯罪处理[3]。

　　第二种情形，患方身有不便或者贪图一时便利，将医保卡交由他人进行“代配药”。医保卡原则上只能专人专用，但是考虑到一些特殊患者因行动不便等原因不能亲自就诊的，各地医保部门都开始逐渐允许“医保病人门诊代配药”，即允许委托第三人凭患方医保卡代替领取原始治疗方案上的药物并记录在册。此时，基于委托代理法律关系而实施的行为，不具有非法骗取、套取社会基本医疗保险基金的主观故意，实践中并未将该种行为规定为犯罪，也未将患方请托他人进行“代配药”的行为规定为犯罪。不过，如果行为人超出了委托权限，私自实施购买药品等行为，数额较大的，应认定为以非法占有为目的，冒用他人医保卡个人账户金的情形，按照诈骗罪处理。

　　第三种情形，出借医保卡的患方意在非法牟利，通过出借个人医保卡的方式，获得金钱收益，或者与他人合谋，套取医保基金后按比例分成。以上两种骗取医保基金的行为，当属非法行为。对于是否构成犯罪，实践中通常根据参保方非法牟利的金额来划分政责任与刑事责任，因此辩护律师面对该类案件时可从金额辩护上入手。

　　2）超量配药型诈骗行为

　　“超量配药”型诈骗是指患方未按原始治疗方案记载的规定，在领取药物的时间、剂量上存在违规行为。实践中，“超量配药”行为在以下三类群体中发生较多：一是患有政府部门特定财政补助的门诊疾病及慢性病群体；二是依法被列入大额医疗保险补助体系的公务人员群体；三是因医保卡中个人账户基金大量积淀，想要套现的城镇职工群体。

　　对于第三种城镇职工群体而言，一些身体健康的参保职工，因个人账户中的积淀基金数目不断累积变多，尝试以超量配药、贩卖药品这种变现形式将个人账户积淀基金予以套现。实务中，对于患方超量配药型诈骗行为的具体情形，是视其最终获利数额多少，依法确定其行政责任与刑事责任的承担。对于涉案数额较小，尚未构成犯罪的，以行政处罚为主要责任形式；对于涉案数额较大，构成犯罪的，则依法追究其诈骗罪的刑事责任。

　　3）伪造医疗凭证型诈骗行为

　　这一类犯罪大多为团伙作案、涉案金额巨大、诈骗方法多样。因此，伪造医疗凭证型诈骗行为应依据《刑法》第二百六十六条立法解释规定的诈骗罪处理。

　　首先，行为人具有非法占有的主观故意。“医疗凭证”是记录医疗费用发生、完成情况等事项的一种书面文本。在“当地就医、实时结算”这一情形下，参保患者持卡在定点医疗机构就医，通过定点医疗机构直接与社会基本医疗保险经办机构进行相关费用结算，监管程序衔接严格，基本不会有骗取医保基金行为的出现。但目前“异地就医、实时结算”这一模式在全国范围内尚未完全普及，参保患者伪造治疗凭证的行为较多。在这种情况下，参保患者对伪造医疗凭证的行为后果、行为性质都有明确的认识，其目的就是非法获利。因此，可以推定参保患者在主观上具有非法占有医保资金的明显故意。

　　其次，客观上采取了诈骗的手段非法获利。因经济发展差异，我国各地的医保目录、缴费标准无法进行统一规定，跨省异地就医的患者申请办理实时医保报销存在一定的困难，激起了社会基本医疗保险报销的属地特征与参保患者异地流动就医的矛盾冲突，为参保方实施伪造医疗凭证行为提供了可乘之机。

　　4）非医保费用使用医保基金支付型诈骗行为

　　《社会保险法》第三十条第一款中规定，社会基本医疗保险基金的支付范围不包括工伤医疗费用以及应由第三人支付的、公共财政支付的、境外就医支付的医疗费用。据此可知，上述医疗费用的支出是被排除在医保基金支付范围之外的，若参保患者隐瞒相关主要信息，享受不应有的医保待遇，情节严重，数额较大的，应构成诈骗罪，依法进行处理。

　　2、医药方实施医保诈骗应当承担的刑事责任

　　1）医药方虚构事实型诈骗行为

　　首先，诈骗罪的犯罪主体是达到刑事责任年龄、具备刑事责任能力的任何自然人。然而对于单位是否属于诈骗罪的犯罪主体，学界对此存在一些争议。单位犯罪强调，要以为单位非法谋利作为犯罪目的，进而进行犯罪活动，并非单位各个成员犯罪行为的简单相加。在虚构事实型诈骗行为中，定点医疗机构并没有将其获得的不法利益归该机构所有，而是被实施具体行为的工作人员瓜分，这种犯罪与定点医疗机构无关，定点医疗机构本身也是受害人，遭受着财政上和制度管理上的侵害。所以，对于以单位之名，谋私人之利的行为，因单位并没有获利，只是被当做了诈骗的工具而已，应当追究单位负责人的刑事责任。对于其他工作人员，辩护律师可从其主观是否明知、客观上是否起到帮助作用作为焦点切入。应当着重调查其参与时间，既往经历，行为次数和手段，与他人关系，获利情况，是否曾因医保诈骗受过处罚，是否故意规避调查等方面的情况。

　　其次，从犯罪主观方面上看，医药方实施虚构事实型诈骗行为，要求其主观上存在非法占有的目的，对自己的行为及由此产生的损害后果抱有一定的预期，具备犯罪的直接故意，并且利用患者的病例及相关信息，以虚构事实、隐藏实情的方式实施了骗取对方当事人财物的行为，这是判断某一行为是否符合诈骗罪的客观要件并成立诈骗罪的重要条件。医药方通过虚假的身份捏造事实、隐瞒关键的信息，传递给对方当事人（即社会保险经办机构）一种错误的思想认知，对方当事人在这种错误认识的支配之下，“自愿”处分了原本属于国家和参保群体的医保基金。

　　通过以上分析，我们可以对司法实践中医药方的一些违法犯罪情形，按照诈骗罪的认定思路来进行处理。在实务中，如果要认定违法行为是否成立犯罪，辩护律师应当分析行为是否满足犯罪的基本构成要件。另外，也需考虑危害行为与危害结果之间是否具有因果关系，以求达到主客观相一致。

　　2）医药方隐瞒真相型诈骗行为

　　在医药方隐瞒真相、享受不应有的社保待遇型诈骗中，具体表现为三种情形：一是医院为不具备享受社会基本医疗保险待遇的患者，提交虚假材料，虚构参保事实；二是原本具备享受社会基本医疗保险待遇的患者，在条件到达期限后，医院以积极的方式伪造材料；三是原本具备享受社会基本医疗保险待遇的患者，在条件到达期限后，医院以消极的方式隐瞒该失效条件。在第三种情形中，引入德国默示型欺骗理论来分析，即可以根据医药方是否以积极的手段主动追求行为结果，将诈骗罪中的欺骗方式划分为明示型与默示型两种，这在一定程度上体现出虚假意思表示对诈骗结果的强弱联系。明示型欺骗方式可以通过一些掩饰性的行为方式、表情符号来表达，而默示型欺骗方式则是借助于一些情景化的具体行为来缄默表达。[4]

　　在辩护策略上，笔者认为在认定该事实的前提下，应当审查实施主体，若审查后发现隐瞒真相的行为只是个例，是医生自身的行为，而非医疗机构的授意，那么即使案发，也仅需要追究具体实施医保诈骗的医生即可。

　　3）医药方过度医疗型诈骗行为

　　过度医疗行为主要有过度诊断、过度开药、过度治疗和过度保健四种情况。其实质是，定点医疗机构及其工作人员在医疗过程中，以经济获利为首要目的，以实施非必要的治疗手段为基础方式，造成参保病患身心损害、财产损失的一种行为。在过度医疗犯罪行为日臻增多的态势下，我们需要在现行的刑事规制之下，合理确定过度医疗型诈骗罪的犯罪构成，以严格的认定条件及刑事手段打击医保犯罪，保障社会基本医疗保险基金的安全[5]。

　　第一，过度医疗型诈骗行为在客观手段上表现为，医疗机构及其工作人员以经济获利为首要目的，实施非必要的治疗项目给参保患者带来身心、财产方面的双重损害。在认定过度医疗行为的时候，我们需要结合医院所在地的整体医疗水平来予以考虑。司法实践中，我们也可以借助类似于“司法鉴定”的形式进行辅助认定。

　　第二，主观方面是直接故意的心理状态，即定点医疗机构以积极主动地追求财产利益为行动目的，对以过度医疗这种手段来骗取医保基金行为的结果持直接故意而非过失的态度。

　　在医疗机构的行业内，存在内部规定，规定医疗机构下一年度的医保报销的额度是根据上一年度报销的额度决定的。若上年一度医保报销额度较低，下一年度会降低医保报销额度。所以，有的医疗机构打着保健的名义对患者过度医疗是为了防止下一年度降低医保额度而已，并非都是为了医保诈骗而非法牟利，辩护律师也可从动机作为切入点展开辩护策略。

　　注释：

　　[1]杨华,孙青林.基本医疗保险欺诈行为司法追责之考察——基于141个司法裁判文书的分析[J].保险理论与实践,2020,03:88-104
　　[2]阳义南,肖建华.医疗保险基金欺诈骗保及反欺诈研究[J].北京航空航天大学学报(社会科学版),2019,32(02):41-51
　　[3]王腾,蔡道通.诈骗罪应拒斥“外观主义”——基于个别财产说与整体财产说的双重检验[J].江苏社会科学,2021,02:1-13
　　[4]温登平.论不作为的诈骗[J].刑事法评论,2017,41(02):504-542
　　[5]于冲.行政违法、刑事违法的二元划分与一元认定——基于空白罪状要素构成要件化的思考[J].政法论坛,2019,37(05):95-105